Отправка запроса

Комплексная коррекция мимических морщин верхней трети лица

Автор: врач-дерматовенеролог, Колмаков К.С
Дата публикации: 24.04.2019

Верхняя часть лица у подавляющего числа людей активно участвует в выражении эмоций, что неизбежно приводит к относительно ранним инволюционным изменениям. Общепризнанно лучшим методом коррекции и профилактики морщин является ботулинотерапия - инъекции ботулотоксина типа А. Но только полное понимание всех нюансов процедуры в конкретной области позволяет достичь прекрасных результатов при сохранении у пациента естественной мимики.

Клинический случай

Пациентка, 50 лет. Жалобы на мимические морщины верхней трети лица. Ранее инъекции ботулотоксина типа А не проводились. Процедура выбрана по рекомендации врача-косметолога.

Пациентка с выраженной мимической активностью, которая проявляется в виде многочисленных морщин, что доставляет ей эстетические неудобства. Абсолютных и эстетических противопоказаний к ботулинотерапии нет, аллергических реакций на компоненты препарата не отмечено.

Для проведения процедуры выбран препарат «Ботулакс» (Hugel Inc, Республика Корея).

С целью достижения оптимального и продолжительного эффекта, а также минимизации риска нежелательных явлений и незапланированной диффузии, было принято решение об использовании препарата в разной концентрации - в зависимости от зоны планируемой коррекции.

Для получения концентрированного раствора флакон препарата «Ботулакс» 100 ЕД был восстановлен 1,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

ПРОТОКОЛ ПРОЦЕДУРЫ

Лобная мышца

Лобная мышца (m. frontalis) у пациентки достаточно сильная, широкая, со средним уровнем начала апоневроза. Выраженная активность проявляется очень близко к бровям, формируя характерный залом над каждой бровью, что может представлять трудности при коррекции для начинающего специалиста. Инъекция ботулинического токсина непосредственно в область залома (менее 2 см отступа от бровей) приведёт к утяжелению бровей, визуальному эффекту отёка, угрюмого взгляда.

Для коррекции данной мышцы были выбраны 11 точек, расположенных в шахматном порядке с шагом 1,5-2 см, с отступом не менее 2 см от линии бровей (рис. 1). Данная схема лучше всего подходит пациентам с широким, активным лбом со средне- или высокорасположенным апоневрозом. Были проведены инъекции 1 ЕД препарата в каждую точку - для равномерной и мягкой коррекции мышцы. При этом опущения бровей не произошло и удалось избежать появления «кукольного» выражения лица без эмоций.

Для инъекций был использован инсулиновый шприц 0,5 мл U-100. При данной концентрации на одно деление шприца приходится 1 ЕД препарата. Так как мышца широкая, а бОльшая диффузия способствует более равномерной коррекции, необходимо получить стандартное восстановление препарата. Добавив к имеющемуся объёму, соответствующему 9-ти делениям шприца на 0,5 мл, такой же объём 0,9% раствора натрия хлорида, то есть, увеличив разведение концентрированного препарата в 2 раза, получаем стандартное восстановление (1 ЕД препарата в двух делениях).

Используя данную методику, при наличии флакона с концентрированным препаратом БТА, можно в любой момент получить стандартное или даже «мезоразведение» препарата в шприце.

Инъекции препарата проводятся внутримышечно. Игла направлена против направления нежелательной диффузии, в данной случае – снизу-вверх, под углом 60 градусов или перпендикулярно. Несмотря на глубину инъекции формируется папула, визуализация которой заканчивается через 15-120 минут после инъекции.

12.jpg

Рис. 1. А - схема введения препарата в области лба. Б – пациентка через 2 недели после процедуры.

Круговая мышца глаза

Круговая мышца глаза (m. orbicularis oculi) - широкая мышца. Активность её глазничной части (pars orbitalis) является частой причиной формирования морщин латерального угла глаза, так называемых «гусиных лапок».

Для безопасной инъекции необходимо отступить на менее 1 см от латерального костного края глазницы, располагая точки по ходу пучков мышцы. Чем активнее волокна, тем глубже морщины, что является важным паттерном при выборе оптимального количества единиц препарата для инъекции. Точки отстоят друг от друга на расстоянии 1-1,5 см, располагаясь радиально по ходу круговой мышцы глаза (рис. 2).

Возможны инъекции в дополнительные точки латеральнее основных на 1 см, расположенные в шахматном порядке. Данная схема необходима при чрезмерно активной или широкой мышце. Однако следует проявлять осторожность, так как слишком «агрессивная» коррекция данной мышцы может вызвать отёчность в области век, продолжающуюся от 2-х до 4-х недель. Также не рекомендуется проводить глубокие внутримышечные инъекции ниже верхнего края скуловой дуги во избежание диффузии препарата в малую и большую скуловые мышцы (m. zygomaticus minor и m. zygomaticus major), что проявится в виде асимметрии улыбки или во время артикуляции.

В данном случае были проведены инъекции общим объемом 7 ЕД препарата на сторону. Верхняя и средняя точки – по 2 ЕД, дополнительная латеральная, нижняя и приближенная к пресептальной части – по 1 ЕД. Инъекции подкожные, но не глубокие, так как круговая мышца глаза располагается поверхностно. Необходимо избегать попадания иглы в поверхностно расположенные сосуды для предотвращения экхимозов. Для снижения риска рекомендуется проводить инъекции медленно, с использованием осветительной лампы, предварительно растягивая кожу. При работе с данной мышцей предпочтительно стандартное восстановление препарата (1 ЕД препарата в 2-х делениях, шприц 0,5 мл U-100), аналогично работе с лобной мышцей.

Направлять иглу следует в соответствии с общим правилом «от нежелательной диффузии», то есть, от глазницы, угол инъекции составляет 45-60 градусов. При этом образуются папулы, самостоятельно проходящие через 15-120 минут.

12.2.jpg

Рис. 2. А - схема введения препарата в области наружного угла глаза. Б – пациентка через 2 недели после процедуры.

Мышца, сморщивающая бровь

Мышца, сморщивающая бровь (m. corrugator supercilii) у данной пациентки достаточно сильная, но небольшая. Чаще всего, инъекции проводятся в 2 точки на сторону - в «головку» и «хвост» мышцы, чтобы не было остаточной работы или компенсаторной активации. В данном случае проведена инъекция 4 ЕД в «головку» мышцы (направление иглы либо перпендикулярно, либо в медиальном направлении и сверху вниз) глубоко, так как анатомическое расположение слоев в данной области следующее: кость – m.corrugator supercilii – m. frontalis.

В «хвост» мышцы инъецировано 2 ЕД препарата (направление иглы - медиально). Инъекции проводятся подкожно, но поверхностно, поскольку анатомическое расположение слоев в области данного участка мышцы таково: кость – m. frontalis – m. corrugator supercilii. Дополнительной мерой предосторожности является проведение инъекции препарата в «хвост» мышцы медиальнее среднезрачковой линии, так как в противном случае это может повлечь за собой диффузию в мышцу, поднимающую верхнее веко (рис. 3).

Во избежание незапланированной диффузии, а также для более «точечной» и продолжительной иммобилизации, был использован концентрированный препарат (1 ЕД препарата в одном делении, шприц 0,5 мл U-100).

12.3.jpg

Рис. 3. А - схема введения препарата в мышцу, сморщивающую бровь и мышцу гордецов. Б – пациентка через 2 недели после процедуры.

Мышца, опускающая бровь

Мышца, опускающая бровь (m. depressor supercilii) часто является предметом дискуссии, поскольку не все специалисты выделяют её как самостоятельную мышцу. С другой стороны, являясь частью m. orbicularis oculi или m. corrugator supercilii, она требует коррекции. В противном случае, у пациентки сохранится частичная активность межбровной области или компенсаторная активация данной мышцы создаст эффект широкой переносицы.

В данном случае было использована 1 ЕД препарата в концентрированном восстановлении (1 ЕД препарата в одном делении, шприц 0,5 мл U-100). Точка инъекции располагается на 5 мм медиальнее от медального угла глаза и на 5 мм вверх, непосредственно под заломом. Направление иглы - снизу-вверх, немного медиально. Инъекции достаточно поверхностные, на срез иглы или чуть более (рис. 4).

12.4.jpg

Рис. 4. А - схема введения препарата в мышцу, опускающую бровь. Б – пациентка через 2 недели после процедуры.

Мышца гордецов

При проведении инъекций в мышцу гордецов (m. procerus) место введения препарата, как правило, находится в точке пересечения линий, соединяющих медиальный угол глаза с противоположным медиальным краем брови. У данной пациентки точка располагается на 0,5 см выше -непосредственно в месте наибольшей мышечной активности (рис. 3, 4). Инъекция проводится глубоко, внутримышечно. Игла направлена перпендикулярно или снизу-вверх. Доза инъекции составила 3 ЕД препарата в концентрированном восстановлении (1 ЕД препарата в одном делении, шприц 0,5 мл U-100).

Наружная часть носовой мышцы

Инъекции в наружную часть носовой мышцы (pars transversa m. nasalis) (рис. 2) у данной пациентки выполнялись с целью профилактики компенсаторных морщин, которые часто образуются при коррекции комплекса мышц межбровья, а также латеральной части круговой мышцы глаза. Аналогичная коррекция проводится пациентам при наличии «кроличьих морщин» в области носа при активной мимике, особенно, при улыбке.

Дозировка составила 1 ЕД препарата в точку на каждой стороне (при полноценной коррекции рекомендуется вводить 2 ЕД препарата в точку). При этом использовался концентрированный препарат (1 ЕД препарата в одном делении, шприц 0,5 мл U-100). Игла направлена снизу-вверх и медиально. Инъекции подкожные, но поверхностные, так как над данной мышцей подкожно-жировая клетчатка представлена очень слабо. Точки располагаются на уровне «дужек очков» или на 1-1,5 см ниже медиального угла глаза и на 1 см латеральнее срединной линии.

Следует учитывать, что слишком большая дозировка при инъекции может привести к незапланированной диффузии в мышцу, поднимающую верхнюю губу и крыло носа (m. levator labii superioris alaeque nasi), что повлечёт за собой асимметрию или дискомфорт у пациента при улыбке и артикуляции.

По окончании процедуры пациентке даны рекомендации. Назначен осмотр через 14 дней. Результат пациентку полностью удовлетворил, дополнительная коррекция не проводилась.

ВОЗМОЖНЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИНЪЕКЦИИ

Рассмотрим возможные варианты инъекций, которые могут дополнить описанную выше процедуру.

Лобная мышца

Для того, чтобы убрать заломы непосредственно над бровью пациента без их утяжеления, можно через 2 недели ввести дополнительно по 1 ЕД в 1-2 точки на 1 см выше непосредственного залома. Инъекция в этом случае проводится препаратом в стандартном восстановлении (1 ЕД препарата в двух делениях шприца 0,5 мл U-100). Направление иглы - «от нежелательной диффузии», снизу-вверх. У лиц с достаточно плотной кожей, гиперстеническим телосложением инъекции выполняются поверхностно-подкожно. У пациенток с астеническим телосложением и тонкой прослойкой подкожно-жировой клетчатки инъекции лучше выполнять внутрикожно, вводя иглу под углом 30 градусов на срез иглы.

В результате будет достигнут выраженный результат без нежелательного визуального эффекта «нависания» (утяжеления) бровей. Однако такая инъекция не позволит выполнить пожелание пациента «приподнять бровь», в связи с чем, лучше обговорить целесообразность такой коррекции с пациентом при осмотре через 14 дней после первичной инъекции.

Аналогичная методика используется при коррекции такого нежелательного эффекта, как «бровь Мефистофеля», когда при недостаточной дозировке инъекций в латеральной части m. frontalis, происходит ее компенсаторная активация.

12.5.jpg

Рис. 5. А – пациентка до первичной процедуры. Б - схема дополнительных инъекций в лобную мышцу.

Пресептальная часть круговой мышцы глаза

M. orbicularis oculi также может потребовать дополнительной коррекции. При инъекции в латеральную порцию орбитальной части круговой мышцы глаза может произойти компенсаторная активация пресептальной части данной мышцы. Порой компенсаторной активации не происходит, но при отсутствии у пациента морщин типа «гусиных лапок», мимические морщины нижнего века привлекают к себе внимание, что является поводом для дополнительной коррекции.

Коррекцию следует проводить путём инъекции препарата в 2-3 точки по 0,5-1 ЕД. Первая точка располагается по среднезрачковой линии с отступом не менее 3 мм от ресничного края, вторая и третья точка - на 1-1,5 см латеральнее и медиальнее первой. При этом надо обратить внимание, чтобы медиальная точка располагалась не ближе, чем 0,5 см к медиальному углу глаза, иначе инъекция может повлечь за собой диффузию в область слёзных канальцев.

Инъекции проводятся всегда внутрикожно, на срез иглы с образованием микропапулы. Направление иглы - параллельно волокнам m. orbicularis oculi. Возможно использование как концентрированного препарата, так и стандартного восстановления.

Перед проведением инъекции следует уделить особое внимание оценке целесообразности применения данной методики у пациента. Щипковый тест нижнего века позволит определить вероятность образования выраженной отёчности и несостоятельности дренажной функции круговой мышцы глаза. Данные инъекции противопоказаны пациентам с предрасположенностью или уже со сформировавшимися грыжевыми мешками нижнего века.

Показанием к проведению такой коррекции является наличие выраженных мимических морщин пресептальной части m. orbicularis oculi, выявленных на этапе первичной консультации, а также мышечный «валик» нижнего века, образующийся вследствие гипертонуса данной части мышцы, который формируется при хроническом прищуривании глаз пациентом, например, при частой работе на компьютере или с документами (рис. 6).

12.6.jpg

Рис. 6. А – пациентка до первичной процедуры. Б - схема дополнительных инъекций в пресептальную часть круговой мышцы глаза.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Использование препарата ботулотоксина типа А в разной концентрации - в зависимости от зоны планируемой коррекции – позволяет, во-первых, достичь ясно выраженного и пролонгированного эффекта, а во-вторых, минимизровать риск нежелательных явлений и незапланированной диффузии препарата.

Спустя две недели после комплексной коррекции верхней трети лица препаратом «Ботулакс» получен яркий эстетический результат: коррекция гипертонуса мимических мышц выполнена в достаточном объёме, морщины разглажены, отмечается общая гармонизация черт лица. Пациентка полностью удовлетворена результатами процедуры.